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申请人姓名:

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出生日期

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申请年级:

残疾诊断:

首次诊断日期:

最近一次检测日期(必须在最近3年内):

管理的测试名称:

医生/检验员姓名:

语言推理:

视觉空间/知觉推理:

流动推理(WISC-V):

工作记忆:

处理速度:

全面智商:

广泛的阅读:

广泛的数学:

广泛的书面语言:

学术流畅性:

你的孩子吃药了吗? 如果有，药物名称和剂量:

你的孩子是否被诊断患有ADD/ADHD?

寻求住宿的类型(勾选所有适用的):

如果被接受，我明白, 我将保证我孩子的测试是最新的(3年内)，否则我可能会被学习资源中心开除。

我理解并接受

我不接受

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